Le rôle de la paroi antérieure du cotyle dans les douleurs inguinales après prothèse de hanche

Comprendre les douleurs inguinales après une prothèse totale de hanche

La prothèse totale de hanche est une opération principalement indiquée dans les cas de coxarthrose évoluée et qui doit procurer une hanche mobile, stable et indolore. Pour autant, des douleurs inguinales mécaniques post-opératoires ne sont pas rares, en particulier chez les patients jeunes et sportifs .
Ce type de douleurs disparaît cependant généralement au bout de quelques semaines ou quelques mois.

Si une douleur inguinale mécanique persiste après prothèse totale de hanche, il faut réaliser une radiographie afin de vérifier l’absence d’anomalie au niveau de la prothèse (descellement, migration, signe infectieux) et une échographie afin d’analyser les tissus mous autour de la hanche.

L’échographie permet souvent de visualiser une tendinopathie du psoas éventuellement associée à une bursite, mais aussi de réaliser des tests dynamiques pour dépister un conflit entre le tendon psoas et un obstacle mécanique.

Les premiers traitements conservateurs

En cas de bursite ou de tendinopathie, une injection de corticoïdes dans la bourse du psoas, réalisée sous contrôle échographique, est proposée. Elle permet souvent d’améliorer, voire de faire disparaître les douleurs inguinales.

Si les douleurs persistent, il faut approfondir les explorations.
La réalisation d’un scanner permet de confirmer un éventuel conflit du psoas sur un obstacle mécanique.
Il peut s’agir d’un conflit osseux avec un ostéophyte antérieur agressif ou d’un conflit mécanique avec la cupule prothétique.

Le rôle essentiel du scanner dans l’analyse de la paroi antérieure

Le scanner permet d’évaluer le positionnement de la cupule, pouvant révéler un surdimensionnement, une rétroversion, ou une malposition.

Le scanner permet également d’analyser une structure essentielle au bon fonctionnement d’une prothèse de hanche : la paroi osseuse antérieure du cotyle.

Le cotyle est délimité en avant et en arrière par deux parois osseuses très différentes :

• la paroi postérieure, épaisse et dense
• et la paroi antérieure, fine et fragile

Lors d’une chirurgie de prothèse, notamment par technique mini-invasive, il peut survenir un fraisage excessif de cette paroi, conduisant à sa destruction partielle ou complète.
Ce risque est particulièrement élevé chez les patients ostéoporotiques ou dysplasiques.

Dans ce cas, la cupule vient directement en contact avec le tendon psoas, provoquant une inflammation, des douleurs et une faiblesse à la contraction active du psoas (douleurs en flexion de hanche).

Les options chirurgicales en cas de conflit mécanique

Différents traitements chirurgicaux sont possibles en cas de douleurs inguinales persistantes après prothèse, en relation avec un conflit mécanique.

Le traitement arthroscopique

Un traitement arthroscopique est possible et permet de supprimer un conflit osseux avec un ostéophyte. L’arthroscopie permet également de retirer un conflit avec du ciment ou une cupule en polyéthylène.

Parfois, l’arthroscopie est proposée pour réaliser une section du tendon psoas (ténotomie). Cette ténotomie soulage souvent la douleur, mais elle présente des inconvénients majeurs :

• risque d’affaiblissement définitif de la flexion active de hanche
• douleurs résiduelles
• déstabilisation antérieure de la hanche

L’approche Inside the Hip : préserver le tendon, corriger la cause

Dans l’équipe Inside the Hip, nous ne sommes généralement pas favorables à la ténotomie du psoas, car nous préférons préserver le tendon et traiter la cause du conflit.

Nous privilégions une chirurgie de révision prothétique par voie antérieure, permettant de réviser la cupule pour en implanter une nouvelle en position anatomique, sans surdimensionnement ni rétroversion.

Lorsqu’il existe une destruction de la paroi antérieure, nous proposons de réaliser une greffe osseuse afin de reconstruire la paroi et de repositionner la cupule de manière optimale, supprimant ainsi le conflit et les douleurs du psoas.

Prévenir les douleurs inguinales : la clé du succès

La prévention du conflit entre la cupule et le tendon psoas, ainsi que la préservation de la paroi antérieure, reposent sur une planification tridimensionnelle (3D) à partir d’un scanner préopératoire.

Seul le scanner permet de déterminer avec précision le diamètre de cupule adapté à la hanche du patient, évitant ainsi tout surdimensionnement.

Lors de l’implantation, il est essentiel de contrôler visuellement la paroi antérieure de l’acétabulum et de la respecter. Le positionnement anatomique de la cupule, protégée du tendon, permet d’éviter tout conflit mécanique ultérieur responsable de douleurs inguinales.

Une chirurgie à l’aveugle, réalisée avec une cicatrice trop petite, peut être séduisante sur le plan esthétique mais dangereuse sur le plan mécanique. La mécanique doit primer sur la cosmétique.