Douleurs trochantériennes après prothèse totale de hanche

Qu’est-ce que le relief trochantérien ?

Le relief trochantérien est la zone proéminente située sur le côté de la hanche, légèrement en dessous du bassin et vers le haut de la cuisse. Il correspond au relief du grand trochanter, sur lequel s’insèrent les tendons fessiers , notamment le moyen fessier, l’un des tendons les plus importants de la hanche. Ce muscle stabilise le bassin lors de l’appui monopodal et de la marche.

En regard du relief trochantérien, il existe une bourse de glissement, normalement indolore.

Les causes fréquentes de douleurs trochantériennes après une pose de prothèse

Une cause classique de douleurs trochantériennes après prothèse est la présence d’une tendinopathie du moyen fessier, éventuellement associée à une bursite trochantérienne.

Les tendinopathies du moyen fessier sont fréquentes chez les femmes après 60 ans, en particulier en cas de surpoids. Elles peuvent préexister avant la pose de prothèse et persister après la chirurgie.

Le diagnostic repose sur l’échographie, qui met en évidence une souffrance de l’insertion tendineuse sur le relief osseux, éventuellement associée à une inflammation de la bourse trochantérienne.

Le traitement repose sur la rééducation et éventuellement des infiltrations de corticostéroïdes sous contrôle échographique. Parfois, on peut proposer une réparation chirurgicale des tendons.

L’influence de la voie chirurgicale

Certains chirurgiens pratiquent encore la voie d’abord transglutéale de Hardinge pour implanter la prothèse de hanche, une technique chirurgicale délétère puisqu’elle consiste à désinsérer la partie antérieure de l’éventail fessier de ses attaches osseuses. Parfois, ces attaches tendineuses ne cicatrisent pas après la pose de prothèse, laissant persister une douleur trochantérienne chronique et une boiterie.

Le patient observe parfois que son pied tourne en dehors, conséquence du relâchement des muscles rotateurs internes sectionnés lors de la chirurgie.

Le diagnostic repose sur :

• la lecture du compte-rendu opératoire
• l’examen clinique, qui localise la zone douloureuse en regard de la cicatrice
• l’échographie, qui confirme la rupture des tendons
• et l’IRM, réalisée avec un protocole spécifique pour atténuer les artefacts métalliques, permettant de confirmer l’atteinte tendineuse et d’évaluer la dégénérescence musculaire

Nous avons souvent réalisé une réparation des tendons fessiers chez des patients opérés par voie transglutéale de Hardinge.

Les douleurs liées à un mauvais réglage des tensions musculaires

Dans certains cas, la douleur trochantérienne peut être favorisée par un mauvais réglage des tensions musculaires lors de l’implantation prothétique. Si l’ offset fémoral médio-latéral n’est pas correctement ajusté, cela peut provoquer une augmentation de la tension musculaire et des tractions excessives sur le relief trochantérien.

Les patients remarquent parfois un élargissement du relief trochantérien et la sensation d’être plus serrés dans leurs vêtements.

Le diagnostic repose sur :

• l’examen clinique
• la comparaison des radiographies avant et après la pose de prothèse
• et idéalement un scanner 3D permettant de mesurer précisément l’offset fémoral

Lorsque l’offset est augmenté de plus de 30 %, cela peut entraîner des complications douloureuses importantes.

Les douleurs d’origine rachidienne ou neurologique

Parfois, les douleurs trochantériennes ne proviennent pas de la hanche, mais sont projetées à partir du rachis lombaire. Elles peuvent être liées à une compression nerveuse ou à une atteinte radiculaire.

Dans ce cas, il faut :

• réaliser un examen neurologique complet
• rechercher un déficit sensitivomoteur
• examiner le rachis lombaire
• et prescrire un bilan d’imagerie adapté (radiographies du rachis, bilan EOS, scanner ou IRM, électromyogramme)

Ces explorations permettent d’écarter une souffrance neurologique parfois intriquée avec une douleur de hanche.

L’importance du diagnostic et des explorations adaptées

L’existence d’une douleur trochantérienne après prothèse totale de hanche doit toujours bénéficier d’un examen approfondi et de bilans d’imagerie ciblés, afin d’ identifier précisément la cause et de proposer un traitement médical ou chirurgical adapté.

Comment prévenir les douleurs trochantériennes ?

La prévention repose sur plusieurs principes essentiels :

• L’utilisation d’une voie d’abord antérieure respectueuse de la musculature, permettant d’épargner les tendons fessiers
• Une planification 3D préopératoire sur scanner, indispensable pour mesurer précisément la hanche et l’ offset médio-latéral
• L’implantation d’une prothèse sur mesure, garantissant un réglage précis de l’équilibre musculaire et évitant les tensions douloureuses

Enfin, dans le cadre du bilan préopératoire, il est parfois nécessaire de contrôler le rachis lombaire pour ne pas méconnaître une douleur neuropathique associée.

Chez les femmes âgées, la présence d’une tendinopathie du moyen fessier associée à une coxarthrose doit être identifiée et traitée simultanément pour éviter toute douleur résiduelle après chirurgie.