Bases techniques

La prothèse de hanche remplace l'articulation défaillante par deux composants solidement fixés à l'os, mais mobiles l'un par rapport à l'autre.

La tige fémorale est un pivot prolongé par un col puis par une bille. Une tige monobloc est constituée d'une seule pièce, mais les tiges modernes sont modulaires (col et tête amovibles). La cupule acétabulaire, de surface hémisphérique, est fixée dans le bassin, et s'articule soit directement avec la bille soit par l'intermédiaire d'une deuxième cupule qu'elle reçoit dans son logement.

La fixation à l'os est soit cimentée, soit directe par réhabitation biologique. Différentes couples de glissement sont possibles : céramique-céramique, céramique-plastique, métal-plastique, métal-métal.

Les prothèses à double mobilité disposent de deux surfaces de glissement grâce à un noyau plastique intermédiaire qui offre ainsi une grande stabilité chez les sujets âgés ou chez les patients plus jeunes opérés par voie postérieure avec section musculaire.

La voie d'abord est le chemin emprunté par le chirurgien pour accéder à la hanche et implanter la prothèse.

Matériaux composants la prothèse de hanche

Le cahier des charges d'une prothèse de hanche moderne doit répondre à deux exigences différentes : un ancrage osseux solide/durable et une usure limitée dans le temps.

L'ancrage à l'os est souvent direct, par réhabitation biologique de l'implant en titane (tige fémorale et cupule acétabulaire) souvent recouvert d'un composant apprécié par l'os : l'hydroxyappatite. L'utilisation de l'inox est par contre fréquente lorsque la tige est fixée par l'intermédiaire d'un ciment acrylique.

Le couple de glissement assure le mouvement entre les pièces et doit répondre à des qualités tribologiques (faible résistance, faible usure). La bille fémorale est soit en métal (chrome cobalt, inox), soit en céramique. La partie femelle (cupule acétabulaire) est soit en plastique (polyéthylène), soit en céramique, soit en chrome cobalt. Certaines associations sont bien sûr interdites, d'autres recommandées.

Le polyéthylène a l'inconvénient d'une usure plus importante que les matériaux durs. La céramique, après avoir connu des risques fracturaires, bénéficie aujourd'hui d'un processus de fabrication hautement sécurisé qui lui procure une grande résistance à l'usure et aux chocs.

La prothèse de hanche moderne offre une résistance mécanique permettant la pratique des activités et des sports en toute sérénité, au prix d'une surveillance à vie de l'usure normale des implants. En cas d'usure ou de dysfonctionnement, il est possible de changer un composant en conservant l'autre.

Sport et prothèse de hanche

La survenue d'une coxarthrose précoce chez un sportif conduit à poser deux questions :
- Quel traitement est adapté pour traiter la hanche ?
- Peut-on autoriser le sport après prothèse de hanche ?

Les lésions du cartilage de la hanche (conflit, dysplasie, chondropathie isolée ou associée à une lésion du labrum) doivent prioritairement être traitées par arthroscopie de hanche ou chirurgie conservatrice.

Au stade de coxarthrose, la prothèse de hanche est le traitement de référence, restaurant une articulation stable, mobile et indolore. Le choix de la technique opératoire est alors important.
- La voie antérieure permet de respecter intégralement la musculature de hanche, à la différence de la voie postérieure (section des muscles rotateurs externes) et de la voie de Hardinge (section d'une partie des tendons fessiers).
- La planification 3D sur la base d'un scanner permet d'implanter la prothèse avec plus de précision qu'en planification 2D sur de simples radiographies : l'enjeu est d'éviter une inégalité de longueur, un trouble de rotation ou un déséquilibre des muscles après la pose de prothèse. Chez les sportifs de haut niveau, la prothèse sur mesure reste la référence en terme de qualité de reconstruction articulaire.

La reprise du sport après prothèse totale de hanche implantée par voie antérieure est encouragée : elle favorise le métabolisme osseux et la qualité de l'ancrage biologique de la prothèse, tout en participant au bien-être général. La voie antérieur respecte intégralement la musculature de hanche : il n'y a donc aucun mouvement interdit et aucun risque de luxation.

A titre personnel, le docteur Alexis NOGIER n'interdit aucun sport à ses opérés, mais leur propose un entretien personnalisé pour évoquer les enjeux de la pratique sportive et instaurer une surveillance plus rigoureuse que chez les non sportifs.

Sexualité et prothèse de hanche

La coxarthrose s'accompagne de douleurs de hanche souvent positionnelles et d'une limitation des amplitudes articulaire (raideur). Si la limitation des activités professionnelles et sportives est un motif fréquent de consultation, une limitation de la sexualité est également fréquente bien que moins souvent exprimée.

Au stade débutant, une lésion du cartilage ou du labrum peut être traitée par arthroscopie, mais lorsque cette usure est complète, la prothèse de hanche devient la solution inéluctable. Grâce à la technique par voie antérieure, la prothèse peut être implantée sans aucune section musculaire. La récupération fonctionnelle des muscles est donc rapide et autorise tous les mouvements sans aucun risque de luxation.

Le docteur Alexis NOGIER autorise ses patients opérés de prothèse de hanche par voie antérieure à vivre librement leur sexualité sans aucune restriction et sans aucun risque lié à la hanche. Il n'y a aucune position interdite, aucun geste risqué : la prothèse supporte largement les originalités. Dans ce domaine très intime, il n'y a donc pas de règle commune, il s'agit simplement de favoriser la spontanéité et la satisfaction des désirs de chacun, quelques jours ou quelques semaines après l'opération.

Le suivi de ma prothèse de hanche

Le remplacement de la hanche par une prothèse totale est une intervention radicale : la prothèse accompagne l'opéré durant le reste de sa vie. Pour un sujet jeune, il s'agit donc d'un défi contre le temps et l'usure, d'autant plus que son activité professionnelle et sportive est intense.

En pratique, il est impératif de surveiller chaque prothèse de hanche, à vie. Le rythme de la surveillance peut être annuel, ou tous les deux à trois ans, mais ne doit pas être trop espacé. Une radiographie doit être réalisée selon plusieurs incidences, et interprétée par le chirurgien qui a posé l'implant. Un examen clinique complémentaire permet de s'assurer du bon fonctionnement de la prothèse et de l'absence d'usure. Si une usure apparaît, elle doit être surveillée étroitement pour décider du changement de la partie concernée.

Ne pas surveiller sa prothèse de hanche par des radiographies régulières auprès d'un chirurgien compétent est un comportement à risque pouvant conduire à des répercussions graves parfois irréversibles. En effet, lorsqu'une usure de prothèse avancée est ignorée, elle conduit à une destruction osseuse progressive. La situation peut aboutir à un descellement des implants et à une disparition de l'os (ostéolyse). Alors qu'un simple changement des pièces d'usure aurait été possible quelques années plus tôt, il faut alors envisager une chirurgie lourde de reconstruction et greffe osseuse avec des risques plus importants et des résultats moins bons.

Quelle voie d'abord pour ma hanche ?

Dans un esprit de préservation globale de l'appareil locomoteur, la musculature de hanche doit être respectée chaque fois que cela est possible lorsqu'on implante une prothèse.

La voie d'abord antérieure offre la possibilité d'implanter une prothèse de hanche en toute sécurité, sans sectionner aucun muscle. La technique de planification 3D, améliore l'ergonomie du geste et sa reproductibilité. Les avantages pour l'opéré sont les suivants : pas de geste interdit, pas de sport interdit, pas de risque de luxation, récupération musculaire à 100%, pas de risque de boiterie.

La voie d'abord postérieure sectionne les muscles rotateurs externes de la hanche. Bien que répandue, cette technique de prothèse ne peut être conseillée chez les sujets jeunes, car elle interdit certains mouvements et crée un risque de luxation postérieure. En cas de reprise chirurgicale, les dégâts musculaires sont aggravés.

La voie de Hardinge sectionne une partie des tendons fessiers, qui sont réparés en fin d'intervention. Technique ancienne également répandue, elle est de moins en moins pratiquée par les chirurgiens jeunes et devrait logiquement être abandonnée dans les années à venir, au profit des voies antérieures ne sectionnant aucun muscle. En cas de boiterie ou douleur résiduelle après voie de Hardinge, il faut chercher une rupture des attaches tendineuses et intervenir pour les réparer.

La trochantérotomie et ses variantes devrait de la même façon laisser la place aux techniques respectueuses de la musculature car elles impose de fixer l'os découpé par des câbles d'acier, ce qui est lourd et inutile.

Prothèse de hanche planifiée en 3D

La prothèse de hanche réalisée par voie antérieure et associée à une planification en 3D est la technique de référence du docteur Alexis NOGIER.

La voie antérieure mini-invasive respecte la musculature. La peau est incisée devant la hanche, puis les muscles sont écartés. La tête fémorale usée est détruite par fraisage puis aspirée. La cupule est positionnée dans le bassin puis la tige dans le fémur grâce à une fixation mécanique non cimentée, stable immédiatement puis relayée par une fixation osseuse biologique durable. En fin d'intervention, les muscles qui n'ont pas été coupés se referment comme les pages d'un livre.

Avant l'intervention, la planification 3D nécessite de réaliser un scanner selon un protocole spécifique. La taille et la position des implants sont déterminées de façon à reconstruire avec précision l'anatomie de la hanche. Moins précise, la planification 2D sur radiographies est donc abandonnée.

En pratique, l'intervention dure une heure et demie et l'hospitalisation cinq nuits. L'appui complet soulagé par des cannes est autorisé le lendemain de l'intervention . La marche normale est acquise entre deux et quatre semaines, le sport est repris après quatre à huit semaines. La durée d'arrêt de travail dépend des conditions personnelles du patient et peut varier de une à huit semaines.

La technique par voie antérieure + planification 3D offre habituellement les avantages suivants : aucun mouvement interdit, aucun risque de luxation, préservation complète des muscles de la hanche, pas de limitation sportive, pas d'inégalité de longueur des membres et pas de trouble de torsion.

Maîtriser les risques opératoires

Il est légitime de se préoccuper du risque opératoire lorsqu'on va bénéficier d'une intervention de prothèse de hanche. L'information de l'opéré contribue de façon positive à réduire le taux de complication globale car le patient devient acteur des soins.

Avant l'opération, il faut traiter toute infection active ou latente de l'organisme (infection dentaire, ORL, digestive, urinaire). Une consultation dentaire est ainsi recommandée. En fonction des facteurs de risque, une consultation cardiologique avec électrocardiogramme est souhaitable. Le bilan biologique complet est systématique. La consultation chirurgicale et anesthésique pré-opératoire permet d'identifier les risques et de les prévenir.

Après l'opération, il faut respecter les prescriptions d'anticoagulants et participer activement à la rééducation (bouger, marcher, contracter ses muscles) afin de limiter le risque de thrombose veineuse. Les patients du docteur Alexis NOGIER n'ont pas de mouvement interdit, mais des mesures élémentaires de sécurité doivent être prises pour limiter le risque de chute post-opératoire (attention au sol glissant, aux obstacles et au chaussage inadapté). Les soins de la plaie opératoire sont confiés à un infirmier pour limiter le risque de contamination du site opératoire.

Enfin, l'opéré et son entourage doivent signaler tout symptôme anormal tel que : fièvre, écoulement de la plaie, difficulté respiratoire ou douleur thoracique, douleur du mollet, difficulté à uriner...

Trop jeune pour la prothèse de hanche ?

Une prothèse de hanche implantée chez un sujet jeune et sportif doit affronter le double défi du temps (plusieurs décennies) et de l'usure (activité intense). Pour autant, la question d'un âge minimal pour la prothèse semble une mauvaise approche du problème, qui conduit de nombreuses personnes à souffrir ou à supporter un handicap, à un âge où l'activité physique contribue fortement au bien être général.

Une approche positive du problème doit tenir compte des nouvelles alternatives thérapeutiques. Deux situations apparaissent alors clairement :
- Soit il existe une solution pour traiter la douleur par arthroscopie ou chirurgie conservatrice, il faut alors résolument privilégier cette voie, et traiter la cause du dysfonctionnement articulaire (conflit de hanche, dysplasie) ;
- Soit il n'existe pas d'alternative conservatrice et la prothèse est le traitement de référence quel que soit l'âge, car seule la prothèse restaure une hanche stable, mobile et indolore. La décision opératoire est alors précédée de tentatives de traitement médical (adaptation de l'activité, antalgiques, anti-inflammatoires, chondromodulateurs...).

Dans son activité hyperspécialisée, un chirurgien de la hanche implante fréquemment des prothèses de hanche à des sportifs de moins de 45 ans.

En réalité, l'enjeu chez le sujet jeune souffrant de sa hanche est l'établissement d'un diagnostic précis et précoce. Rappelons que le conflit de hanche et la dysplasie peuvent être traités conservativement avec succès si l'arthrose n'est pas installée, mais que la prothèse est le seul recours au stade d'arthrose.